Anleitung zur Diagnostik und erste Therapieschritte - ADHS im Erwachsenenalter

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    1. Einleitung: Lernen Sie, ADHS zu diagnostizieren – es lohnt sich!

    Ziel dieses Textes ist es, Psychotherapeuten und Ärzten zu helfen, sich der ADHS-Diagnostik gegenüber zu öffnen, um diese in ihrer Praxis durchführen zu können. Deshalb liegt mein Augenmerk auf einer verständlichen und alltagsrelevanten Darstellung.


    Mein persönlicher Hintergrund, der auch mein Engagement erklärt, ist folgender: Ich habe ADHS in der eignen Familie erfahren und bin selbst betroffen. Was uns geholfen hat, würde ich gern weitergeben. Meine langjährige „familiäre Fortbildung“ mündete 2007 in den beruflichen Schwerpunkt „ADHS im Erwachsenenalter“ in meiner psychotherapeutischen Kassenpraxis (VT).


    Unter meiner Klientel sind immer häufiger die Transitionspatienten, die schon als Kind eine Diagnose und Medikation hatten – sie sind zu 70 % männlich, häufig zwischen 18 und 25 Jahren alt, meistens in einer Krise mit der Ausbildung oder dem Studium und werden teilweise auch von Eltern „geschickt“.


    Erfreulicherweise sind viele der psychiatrischen Erkrankungen, die ADHS-Patienten häufig zusätzlich haben,<br>therapeutisch viel besser in den Griff zu bekommen, wenn eine ADHS-Behandlung durchgeführt wird. Falls der Patient bisher keine ADHS-Diagnose hatte, muss er ausführlich über ADHS aufgeklärt werden und ihm sollte Zeit gelassen werden, damit er dieses Störungsbild bei sich akzeptieren und verstehen lernen kann.

    Sachgerecht durchgeführt ist die Effektivität einer ADHS-Behandlung oftmals überraschend hoch, darum gratuliere ich auch ADHS-Betroffenen, wenn ich ihnen ADHS diagnostizieren kann.1


    Einer neuen Studie in Deutschland zufolge haben viele Psychiatriepatienten zusätzlich auch ADHS, diese neue Studie kommt auf eine Komorbidität von 59 %2. Dieses neurobiologisch „andere Gehirn“ der ADHSler erzeugt im Laufe des Lebens, insbesondere in unserer Leistungsgesellschaft und unserem Wertesystem, vielfältige psychische Auffälligkeiten und psychiatrische Störungen.


    Gleichzeitig treten bei günstigen familiären und schulischen Rahmenbedingen auch weniger Folgekrankheiten und Bildungsprobleme auf. Leicht betroffene Erwachsene weisen zum Teil gute Kompensationsstrategien (wie Sport, Einsatz von Intelligenz, aber auch „Zwanghaftigkeit“) vor, die die Symptomatik und die Beeinträchtigungen im Leben weniger deutlich oder kaum hervortreten lassen. ADHS ist eine dimensionale Störung – das heißt, es handelt sich nicht um ein „Entweder-Oder“, sondern um ein „Mehr-oder-Weniger“. Doch bei unseren schwerer betroffenen Patienten ist es häufig leider so: Je länger ADHS unerkannt und unbehandelt bleibt, desto kränker werden die betroffenen Menschen, desto mehr Beeinträchtigungen erfahren sie in unserer Gesellschaft. Unerkanntes ADHS führt häufig langfristig zu Scheiternserfahrungen in vielen Lebensbereichen und Krankheit. Überbordende Versagensängste, ein Sich-Schämen wegen Unzulänglichkeiten und ein Verstecken der Schwierigkeiten vor anderen können zu psychischem Dauerstress führen.


    Auch die Gesellschaft lässt sich ADHS nicht gefallen: „The society strikes back“ (Russel Barkley). ADHS-Betroffenen werden „früh die Flügel gebrochen“. Unbehandelt passen ADHSler häufig nicht in unsere Lebens- und Arbeitsformen, außer sie finden ihre Nische und wählen nur Lebens- und Arbeitsformen, die ihnen angemessen sind und sie begeistern. Sie finden zum Einstieg in die Thematik einen schönen Vortrag zu ADHS im Erwachsenenalter3, bzw. ein englisch- und ein deutschsprachiges Video zum neuesten Forschungsstand4. Sehr zu empfehlen ist die Kurzfassung der interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“5. Meine Schätzung ist, dass mindestens 35 % der Patienten, die tagtäglich vor Ihnen sitzen, auch ADHS haben, wie in meiner Praxis! Fangen Sie an, diese identifizieren, dazu dient dieser Text!


    Die Therapie kann zu sehr guten Ergebnissen führen. Selbst komorbide Störungen wie z.B. Essstörungen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, Borderline-Störungen, PTBS, Depressionen und Suchtprobleme können auf einmal therapierbarer werden oder verschwinden (ab und zu) auch ganz durch die Behandlung des ADHS. Schon von der ersten Therapiestunde an sollte der Prozess der Aufklärung über ADHS beginnen, damit der oft schwierige und länger andauernde Weg zur Akzeptanz des Störungsbildes gelingt. Viele Patienten sind sehr erleichtert und erfahren sofort eine Steigerung ihres Selbstwertgefühls, wenn sie diese Diagnose bekommen und sich dadurch ihr Leben zum ersten Mal selbst erklären und die Frage beantworten können, warum ihnen trotz andauernder Anstrengungen so vieles im Leben nicht gelungen ist


    Vergessen Sie nie, dass vor ihnen ein Mensch sitzt, der etwas Unmögliches probiert hat, der eine ganze Kindheit und Jugend lang versucht hat, eine unlösbare Aufgabe zu stemmen. Er hat versucht, in Familie und Schule die Erwartungen in ihn zu erfüllen, aber sein Gehirn ist um Jahre reifungsverzögert gewesen und biologisch unfähig, eine funktionierende Selbstorganisation und Emotionssteuerung hinzubekommen. Scheitern und andere enttäuschen gehört früh zu seinem Leben. Andere, „neurotypische“ Geschwister und Mitschüler, sind an ihm vorbeigezogen; er ist deshalb nicht selten verachtet, gemobbt und herabgewürdigt worden, bis er angefangen hat, sich selbst zu verachten. Häufig wählen ADHSler in ihrer Jugend dann den Weg einer (unbemerkten) stillen Überanpassung oder der trotzigen Opposition und Rebellion.


    Das angegriffene Selbstwertgefühl6,die erfahrenen großen und kleinen Traumen nimmt er durch das gesamte Leben hindurch mit. Die Folgeerkrankungen und schlechten Kompensationsstrategien führen nicht selten zu einer miserablen und ständig gefährdeten Lebensbilanz. Das ganze Leben will er nichts andres als normal und neurotypisch sein.


    Niemand hat ihm bisher gesagt, dass er sich von der Mehrheitsgesellschaft (95%) unterscheidet, dass er „anders“ (Alien) ist. Darum ist diese Mitteilung, dass er eine biologische Besonderheit hat, die vieles erklärt, so wichtig: Er ist nicht schuldig! Er ist okay!


    Ziel der gesamten Behandlung ist es auch, ein „funktionierendes Selbstbild“ beim Patienten entstehen zu lassen, damit er ein stimmiges Stärken-Schwächen-Profil bekommt, sich selbst versteht und annehmen kann. Er muss lernen, seine vielfältigen Schwächen und Handicaps wahrzunehmen und zu akzeptieren und sich deswegen nicht mehr „unwürdig“ zu fühlen oder sich anzuklagen: „Warum bin ich denn nur so?“ Da alles in der ADHS-Konstitution begründet und dementsprechend Biologie ist, hilft diese Erkenntnis, die Selbstachtung wieder zurückzugewinnen.


    Gleichzeitig gilt auch, dass ADHS nur eine Erklärung ist, aber nicht (ständig) als Entschuldigung herhalten sollte. Die Verantwortung für sein Verhalten bleibt beim Patienten selbst. Dieses andere „funktionierende“ Selbstbild bleibt auch noch, wenn der Patient die Medikation schon wieder abgesetzt hat. Er hat in den vielfältigen Auseinandersetzungen mit ADHS gelernt, dass er nur „anders“, aber „durchaus okay“ ist. Zur Stärkung des Selbstwerts dient insbesondere, dem durch seinen bisherigen Lebenslauf verunsicherten und gekränkten Patienten durch Aufklärung und Psychoedukation7 im Therapieverlauf seine Ressourcen aufzuzeigen, die häufig reichlich vorhanden sind.8 Eine Irritierbarkeit und Volatilität der Selbstachtung und Selbstsicherheit wird häufig auch nach einer Therapie weiter bestehen, auch wenn man bereits Erfolge im Leben erzielt hat und niemand mehr Selbstzweifel vermutet.



    2. Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen – Die Drehtür-Psychiatrie!

    Die Diagnose-Prävalenz von ADHS im Erwachsenenalter lag in dritten Quartal 2018 in Rheinland-Pfalz in GKV bei 0,34 % bei einer allgemeinen Prävalenz von 3 bis 5 %9. Insofern laufen immer noch hunderttausende ADHS-Betroffene ohne Diagnose und mit vielen psychiatrischen Fehlbehandlungen herum. Das Hauptproblem - mit weitem Abstand vor den anderen - ist nicht die Überdiagnostik, sondern die Unterdiagnostik10 bei ADHS. Diagnostiker in Deutschland sehen meist die komorbiden Störungen und niemand denkt an ADHS,manchmal sogar, wenn Patienten diese direkt auf einen eigenen ADHS-Verdacht ansprechen. Selbst große psychiatrische Krankenhäuser sind häufig nicht in der Lage, dieses Störungsbild zu diagnostizieren. Bei ADHS wird zwar berechtigt von Ausschlussdiagnostik gesprochen; dies kann aber verwirren, weil ein unerfahrener Diagnostiker dann nur die Depression sieht. Wichtig ist die Längschnittperspektive: das heißt, es sollte erkundet werden, ob ein ADHS in der Kindheit und Jugend vorgelegen hat. Die Depression kann rezidivierend durchbrechen, ist aber dem ADHS zeitlich nachgelagert. Ein mittel-gradiges oder schweres ADHS ist häufig durch „Lebensbrüche“ gekennzeichnet und führt zu Depressionen. Laut einer persönlichen Mitteilung von Dr. Günther Endrass (Facharzt in Grünstadt) stimme die Selbsteinschätzung von Betroffenen häufig, dies sehe ich auch so. Der Patient erkennt sein ADHS häufig, der Diagnostiker bisher leider des Öfteren noch nicht.


    Gleichzeitig ist natürlich jede falsche ADHS-Diagnose auch ein Irrweg, weil falsche Behandlungen eingeleitet werden und die eigentliche Störung unbehandelt bleibt. Häufig kommen Patienten ohne eigenen ADHS-Verdacht in die Therapie und präsentieren komorbide Störungen. Der Patient berichtet über eine depressive Verstimmung, Ängste, Süchte, Ehekonflikte, Probleme am Arbeitsplatz etc. und wir Diagnostiker müssen das hintergründige, schon ein ganzes Leben lang vorhandene ADHS finden und den Patienten zur Einsicht begleiten, dass der eigentliche „Übeltäter“ ADHS heißt. Trotzdem muss natürlich z.B. eine Angsterkrankung


    auch selbst behandelt werden, getrennt von ADHS. Nicht selten, aber nicht immer, sollte die erste Intervention auch auf die Folgeerkrankung abzielen. Das Zusammenspiel zwischen beiden sollte dem Patienten erklärt werden, weil er eigentlich zunächst nur die Folgekrankheit loswerden möchte.


    Leider gehen Psychotherapie-Ausbildungsinstitute meistens nicht ausführlich auf ADHS ein. Ignoriert man die Störung jedoch, gibt es häufig den „Drehtür-Effekt“ der Psychiatrie: Die Patienten werden nicht nachhaltig gesund und kommen immer wieder zurück. Es verwundert, dass diese Störung immer noch nicht in die psychiatrische Versorgung integriert werden konnte. Welche Widerstände sind hier unterwegs? Mit dem Phänomen „Widerstände gegen neue wissenschaftlichen Erkenntnisse“ beschäftigt sich Doris Griesser in ihrem Artikel Der Semmelweis-Reflex11.



    3. Wie erkennt man ADHS im Erwachsenenalter, obwohl die Symptome unspezifisch sind?

    Es gibt bis heute keinen ausreichenden und allgemeingültigen ADHS-Fragebogen-Test und es wird ihn auch nie geben! Trotz deutlich über dem Cut-off liegender Selbst- und Fremdbeurteilungsfragebögen muss nicht unbedingt ADHS vorliegen. Gleichzeitig sind auch Werte unter dem Cut-off (z. B. bei WURS-K12) mit Vorsicht zu sehen, denn viele ADHSler kennen sich selbst nicht, gerade die 18- bis 25-Jährigen nicht. Die Fremdwahrnehmungsbögen werden durch Partner und Eltern manchmal verfälscht ausgefüllt, weil Eltern keine Schuldgefühle bekommen wollen oder schlicht schon ein Leben lang gegen eine ADHS-Behandlung gekämpft haben.


    Fragebögen können aber viele nützliche Hinweise geben, dienen der Psychoedukation des Patienten und können als Dokumente in der Akte eine rechtliche Absicherung darstellen. Außerdem gibt es (noch) keinen biologischen Test (Biomarker), der sicher zur Diagnose ADHS führt! Psychometrische Leistungstests sollten nur bei ausreichender Kenntnis des Störungsbilds eingesetzt werden, da ansonsten bei gutem Abschneiden schnell vermutet wird, dass kein ADHS vorliegt.


    Manche (unbehandelte) Betroffene kommen im Studium bis zur Promotion, die dann wegen ADHS doch nicht bewältigt werden kann. Es lohnt sich im Übrigen immer, einen Patienten einmal in einer Leistungssituation zu sehen, vielleicht auch in einem d2-TEST, wobei ich nicht primär auf das erreichte Niveau schaue, sondern eher Verhaltensbeobachtungen mache. Ist der Patient in der Testsituation ablenkbar? Muss er schon bei der Instruktion viermal nachfragen? Gerät er schnell unter Druck oder ist er umständlich und langsam? Sie lernen ihren Patienten kennen und können sich dann dessen Schwierigkeiten z. B. in einer Schul- und Ausbildungssituation viel besser vorstellen. Wenn Sie einen ADHSler begeistern können, ihn in eine Wettkampfstimmung bringen oder die Deadline für die Abgabe einer Arbeit kurz bevorsteht, kann er schnell auch eine positive Leistung abgeben. 13


    Nur Sie alleine diagnostizieren ADHS. Sie können anhand aller von Ihnen gesammelten Daten eine klinische Diagnose stellen, indem Sie alle diese Daten integrieren.

    • Offizieller Beitrag

    4. In unserer Patientenklientel befinden sich sogenannte „ADHS-Klassiker

    Beispiel 1: Der 20-jährige, sehr großgewachsene, schlaksige junge Mann mit etwas unreiner Haut, ungepflegt und hippelig, blickt in der Therapiestunde sehr unkonzentriert um sich; er konsumiert größere Mengen THC, beschäftigt sich sehr häufig mit seinen PC-Spielen. Er kennt sich selbst nicht richtig und schafft es kaum, Termine einzuhalten. Wenn er nur zehn Minuten zu spät zur Sitzung kommt, ist das ein Therapieerfolg (ernst gemeint). Er erzählt seine Geschichte, bevor er sitzt, und kennt nur Niederlagen, Aggressionen, kommt aus einer Unterschichtsfamilie, deren Angehörige ähnliches Scheitern und ähnliche Suchtprobleme zu berichten haben. Aber er zeigt sich auch sehr dankbar für die Mühe, die sich der Therapeut macht, flippt bei Ungerechtigkeiten aus und hat deshalb schon einen Arbeitsplatz verloren. Er fängt beim Verlassen der Praxis schon im Treppenhaus an zu rauchen.


    Beispiel 2: Häufig stellen sich junge Patientinnen mit einer früheren Borderline-Diagnose als ADHSlerinnen heraus. Jeder Diagnostiker vergibt eben nur die Diagnosen, die er kennt. Bei Borderline exploriere ich immer ganz genau. Es gibt aber auch die Doppeldiagnose: ADHS und Borderline zusammen sind nicht selten; gerade hier sollten dann Stimulanzien geben werden. Auch Borderline-Symptome können eventuell zurückgehen, weil die Behandlung der ADHS stabilisierend wirkt. 17


    Wenn Sie trainiert sind, kommen Sie zum Teil schnell zu einer Diagnose bzw. zu einer Verdachtsdiagnose ADHS, weil viele ADHSler sehr klassische Symptome und Beeinträchtigungen haben. Individuelle Abweichungen in Teilbereichen des Gesamtmusters ADHS sind allerdings auch häufig zu finden und verwirren den ungeübten Diagnostiker. Es heißt deshalb, dass jeder eine „individuelle ADHS“ hat.


    Ein Dauer-Problem ist allerdings, dass die meisten „ADHS-Symptome“ unspezifisch sind, d. h. bei der gesunden Bevölkerung und bei anderen psychiatrischen Erkrankungen auch vorkommen. Entscheidend ist oft die Quantität: z. B. sehr häufige Flüchtigkeitsfehler, deutliche Stimmungsstörungen, starke motorische und innere Unruhe. Zentral ist: Sie müssen das „Gesamtsymptommuster ADHS“ kennen und erkennen. Viele einzeln gesehen - unspezifische Symptome ergeben in der Gesamtschau erst ADHS als Störungsbild.


    Da auch die Vererbung eine bedeutende Rolle spielt, haben Sie immer gleich einen ganzen Familienclan als mögliche Patienten vor sich, wenn Sie gerade eine Diagnose vergeben haben. Meiner Einschätzung nach hat mindestens ein Elternteil ADHS, manchmal sogar beide. Geschwister, Cousins, Tanten und Onkel können ebenfalls betroffen sein. Es kommt also zur Häufung von ADHS und psychiatrischen Erkrankungen im familiären Umfeld. Oft sind in diesen Familien auch noch Asperger-Autismus, Tic-Erkrankungen und Hochbegabungen zu finden.18

    Zur Diagnostik und auch während der Behandlung können Sie die Angehörigen mit einladen. Der Fremdbeurteilung durch die Familie kommt aufgrund der manchmal geringen Selbstwahrnehmungsfähigkeit insbesondere junger ADHSler große Bedeutung zu, auch wenn manche Angehörige bei den Auskünften und in den Fragebögen tendenziös sind. Außerdem sollten wichtige Familienmitglieder davon überzeugt werden, dass ADHS auch wirklich vorliegt. Wenn diese Störung in der Familie nicht akzeptiert wird, blockiert der Patient eventuell lange. Auch haben Betroffene immer wieder mit Falschinformationen aus dem Fernsehen oder den Social Media zu kämpfen. Dass Ritalin kontraproduktiv oder sogar schädlich sei, wird weiterhin verbreitet, auch von Ärzten und Therapeuten.

    Die ADHS-Klientel kann sehr verschieden sein

    Beispiel 1: Eine gut gekleidete zwanghafte Bankerin kann ein „strukturiertes ADHS“ haben. Sie hat bishermit viel Ehrgeiz, Ordnungsliebe und Willen das ADHS-Chaos und ihre innere Unruhe bzw. dieStimmungsstörungen im Griff gehabt. Mit einsetzenden Wechseljahren sinkt jedoch der Östrogenspiegel,damit auch die Dopamin-Konzentration im Gehirn. Die bisherige Kompensation reicht nicht mehr aus; die Patientin kommt in ein „Burn-out“ und die Konflikte am Arbeitsplatz sowie zu Hause nehmen zu. Sie fängt wieder an, zu rauchen und kommt in eine psychosomatische Klinik. 19


    Beispiel 2: Ein ehemaliger Strafgefangener kann betroffen sein; er war schon als Kind immer impulsiv und aggressiv, hat nie eine Ausbildung zu Ende gebracht, nimmt THC oder Amphetamine ein. Eine stationäre Suchtbehandlung wurde gemacht, aber eventuell abgebrochen. Eine kurze Zeit lang hat er vielleicht auch auf der Straße gelebt. Er ist verurteilt wegen Körperverletzungen, BTM-Verstößen, Diebstählen und Fahren ohne Führerschein, hat gescheiterte Beziehungen und problematische Partnerwahlen hinter sich.


    Beispiel 3: Auch eine aufopferungsvolle, „brave“ 40-jährige Mutter von zwei ADHS-Kindern und einem autistischen Kind kann betroffen sein. Bei genauer Exploration stellt sich heraus, dass auch sie in der Schule Schwierigkeiten hatte, die sich aber ausgewachsen haben; ihre heftigen Stimmungsstörungen hält sie für normal; sie hat sich bisher immer wacker durchs Leben gekämpft und nie etwas anmerken lassen. Aber jeden Abend weint sie im Bett und ist verzweifelt, weil ihr ebenfalls von ADHS betroffener Mann grob und abweisend ist und keinerlei Erziehungsaufgaben übernimmt. Die Rückmeldungen aus der Schule ihrer Kinder werden zudem immer drastischer; ihr weist man dafür permanent die Schuld zu. Sie selbst ist über ihre Suizidgedanken erschrocken und wird diese nicht schnell preisgeben.

    Es gibt bestimmte Berufe, die ADHSler häufig wählen

    Sie sind häufig tätig als: Künstler, Musiker, Informatiker, selbständige Unternehmer, Verkäufer, Außendienstler, LKW-Fahrer, Lagerarbeiter, Rettungssanitäter, Garten- und Landschaftsbauer, Bundeswehrangehörige und Polizisten. Auch viele Freizeitmusiker finden sich unter den Patienten mit ADHS. Musik und ADHS gehören häufig zusammen!


    Was gar nicht geht, sind langweilige Arbeitsplätze mit wenig Abwechslung und vielen Routinevorgängen. Der Betroffene wird sich sehr schnell fast körperlich-schmerzhaft unwohl fühlen und versuchen, dieser Unterstimulation zu entkommen. Möglich ist es, dass eine missmutig-depressive Stimmung bei ihm entsteht. Mit der ständigen Rastlosigkeit und dem Getrieben-Sein versucht der ADHSler, dieser Unterstimulation zu entkommen. Schicken Sie ihn nie in einen Erholungsurlaub mit Entspannung und Entschleunigung. Er wird Ärger machen und ihm wird soviel „Blödsinn“ einfallen, dass sich auch seine Umgebung nicht erholt.20 Da er fortgesetzt „Action“ braucht, kann eine Berentung eine Art „Todesurteil“ sein.21

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Methylphenidat (kurz: MPH; Handelsname u. a. Ritalin, Medikinet, Concerta) ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Phenylethylamine. Er besitzt eine stimulierende Wirkung und wird heute hauptsächlich zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und seltener auch bei Narkolepsie eingesetzt.